Olnīcu stimulācija ir hormonāla ārstēšana, kuras mērķis, kā norāda tās nosaukums, stimulē olnīcas, lai iegūtu kvalitatīvu ovulāciju. Tas faktiski attiecas uz dažādiem protokoliem, kuru mehānismi atšķiras atkarībā no indikācijām, bet kuru mērķis ir viens: iestāties grūtniecība. Olnīcu stimulāciju var ordinēt atsevišķi vai tā ir daļa no ART protokola, īpaši in vitro apaugļošanas (IVF) kontekstā.

Shematiski ir divi gadījumi:

Vienkārša ovulācijas indukcijas ārstēšana, parakstīts ovulācijas traucējumu (disovulācijas vai anovulācijas) gadījumā, piemēram, liekā svara vai aptaukošanās, nezināmas izcelsmes policistisko olnīcu sindroma (PCOS) dēļ.

Olnīcu stimulācija kā daļa no ART protokola :

• intrauterīnā apsēklošana (NNN): ovulācijas stimulēšana (šajā gadījumā neliela) ļauj ieprogrammēt ovulācijas brīdi un tādējādi ievietot spermu (iepriekš savākto un sagatavoto) pareizajā laikā. dzemdes kakls. Stimulēšana arī ļauj panākt divu folikulu augšanu un tādējādi palielināt mākslīgās apsēklošanas izredzes.
• IVF vai IVF ar intracitoplazmas spermas injekciju (ICSI): stimulācijas mērķis pēc tam ir nobriedināt lielāku skaitu nobriedušu oocītu, lai folikulu punkcijas laikā varētu uzņemt vairākus folikulus un tādējādi palielinātu iespējas iegūt labu kvalitāti. embriji ar IVF.

Ir dažādi protokoli ar dažādu garumu, izmantojot dažādas molekulas atkarībā no indikācijām. Lai olnīcu stimulācijas ārstēšana būtu efektīva un izvairītos no blakusparādībām, tā patiešām ir personalizēta.

Tā sauktā "vienkāršā" ovulācijas indukcija

Tās mērķis ir veicināt folikulu augšanu, lai iegūtu viena vai divu nobriedušu oocītu veidošanos. Atkarībā no pacienta, viņas vecuma, indikācijām, kā arī praktizējošā ārsta prakses tiek izmantotas dažādas ārstēšanas metodes:

• antiestrogēni: lietojot iekšķīgi, klomifēna citrāts darbojas, bloķējot estrogēnu receptorus hipotalāmā, kas izraisa GnRH sekrēcijas palielināšanos, kas savukārt paaugstina FSH un pēc tam LH līmeni. Tā ir pirmās izvēles līdzeklis ovulācijas izcelsmes neauglības gadījumos, izņemot augstas izcelsmes neauglību (hipotalāmu). Ir dažādi protokoli, bet klasiskā ārstēšana ir balstīta uz 5 dienu uzņemšanu no cikla 3. vai 5. dienas (1);
• gonadotropīni : FSH, LH, FSH + LH vai urīna gonadotropīni (HMG). Ievadot katru dienu folikulu fāzē subkutāni, FSH mērķis ir stimulēt oocītu augšanu. Šīs ārstēšanas īpatnība: tiek stimulēta tikai olnīcu sagatavotā folikulu grupa. Tāpēc šī ārstēšana ir paredzēta sievietēm ar pietiekami lielu folikulu grupu. Pēc tam tas veicinās folikulu nobriešanu, kas parasti pārāk ātri attīstās uz deģenerāciju. Šis ārstēšanas veids tiek izmantots arī pirms IVF. Pašlaik ir 3 FSH veidi: attīrīts urīna FSH, rekombinantais FSH (ražots ar gēnu inženieriju) un FSU ar ilgstošu aktivitāti (izmanto tikai pirms IVF). Rekombinantā FSH vietā dažreiz tiek izmantoti urīna gonadotropīni (HMG). LH parasti lieto kombinācijā ar FSH, galvenokārt pacientiem ar LH deficītu.
• GnRH sūknis ir paredzēts sievietēm ar augstas izcelsmes anovulāciju (hipotalāmu). Smaga un dārga ierīce, kuras pamatā ir gonadorelīna acetāta ievadīšana, kas atdarina GnRH darbību, lai stimulētu FSH un LH sekrēciju.
• metformīns parasti lieto cukura diabēta ārstēšanā, bet dažkārt lieto kā ovulācijas ierosinātāju sievietēm ar PCOS vai lieko svaru/aptaukošanos, lai novērstu olnīcu hiperstimulāciju (2).

Lai novērtētu ārstēšanas efektivitāti, ierobežotu hiperstimulācijas un daudzaugļu grūtniecības risku, visu laiku tiek veikta ovulācijas kontrole ar ultraskaņu (lai novērtētu augošo folikulu skaitu un lielumu) un hormonālās pārbaudes (LH, estradiols, progesterons) ar asins analīzēm. protokolu.

Seksuālais akts ir paredzēts ovulācijas laikā.

Olnīcu stimulācija ART kontekstā

Ja olnīcu stimulācija notiek kā daļa no IVF vai mākslīgās apsēklošanas AMP protokola, ārstēšana notiek 3 fāzēs:

• bloķēšanas fāze : olnīcas tiek “noliktas mierā”, pateicoties GnRH agonistiem vai GnRH antagonistiem, kas bloķē hipofīzi;
• olnīcu stimulācijas fāze : Gonadotropīna terapiju veic, lai stimulētu folikulu augšanu. Ovulācijas uzraudzība ļauj kontrolēt pareizu reakciju uz ārstēšanu un folikulu augšanu;
• ovulācijas sākums : ja ultraskaņā ir nobrieduši folikuli (vidēji diametrā no 14 līdz 20 mm), ovulācija tiek aktivizēta ar:
  • urīna (intramuskulāra) vai rekombinantā (subkutāna) HCG (horiona gonadotropīna) injekcija;
  • rekombinantā LH injekcija. Dārgāks, tas ir paredzēts sievietēm, kurām ir hiperstimulācijas risks.

36 stundas pēc hormonālā sprūda notiek ovulācija. Pēc tam notiek folikulu punkcija.

Luteālās fāzes atbalstoša ārstēšana

Lai uzlabotu endometrija kvalitāti un veicinātu embrija implantāciju, ārstēšanu var piedāvāt luteālās fāzes laikā (cikla otrā daļa, pēc ovulācijas), pamatojoties uz progesteronu vai tā atvasinājumiem: dihidrogesteronu (perorāli) vai mikronizētu progesteronu (orāli vai maksts).

Galvenā olnīcu stimulācijas ārstēšanas komplikācija ir olnīcu hiperstimulācijas sindroms (OHSS). Organisms pārāk spēcīgi reaģē uz hormonālo ārstēšanu, izraisot dažādas smaguma pakāpes klīniskas un bioloģiskas pazīmes: diskomforts, sāpes, slikta dūša, izspiedies vēders, palielināts olnīcu tilpums, aizdusa, vairāk vai mazāk smagas bioloģiskas novirzes (paaugstināts hematokrīts, paaugstināts kreatinīna līmenis, paaugstināts kreatinīna līmenis aknu enzīmi utt.), straujš ķermeņa masas pieaugums un smagākajos gadījumos akūts respiratorā distresa sindroms un akūta nieru mazspēja (3).

Vēnu vai artēriju tromboze dažreiz rodas kā smaga OHSS komplikācija. Ir zināmi riska faktori:

• policistisko olnīcu sindroms
• zems ķermeņa masas indekss
• vecums ir mazāks par 30 gadiem
• liels folikulu skaits
• augsta estradiola koncentrācija, īpaši lietojot agonistu
• grūtniecības iestāšanās (4).

Personalizēts olnīcu stimulācijas protokols palīdz samazināt smagas OHSS risku. Dažos gadījumos var nozīmēt profilaktisku antikoagulantu terapiju.

Ārstēšana ar klomifēna citrātu var izraisīt acu traucējumu parādīšanos, kuru dēļ ārstēšana būs jāpārtrauc (2% gadījumu). Tas arī palielina daudzaugļu grūtniecības risku par 8 % pacientēm ar anovulāciju un par 2,6 līdz 7,4 % pacientēm, kuras ārstē idiopātisku neauglību (5).

Paaugstināts vēža audzēju risks pacientiem, kuri tika ārstēti ar ovulācijas induktoriem, tostarp klomifēna citrātu, tika konstatēts divos epidemioloģiskajos pētījumos, taču lielākā daļa no turpmākajiem pētījumiem neapstiprināja cēloņsakarību (6).

OMEGA pētījumā, kurā piedalījās vairāk nekā 25 pacienti, kuriem IVF protokola ietvaros tika veikta olnīcu stimulācija, pēc vairāk nekā 000 gadu ilgas novērošanas secināts, ka olnīcu stimulācijas gadījumā nepastāv krūts vēža risks. (20).